关于本市开展部分医保药品支付标准试点工作的通知 沪医保医管发〔2022〕15 号

各区医疗保障局，各定点医药机构：

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，建立管用高效的医保支付机制，探索完善确定医保药品支付标准的方法、路径和有效机制，按照《国家医保局办公室关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》（以下简称《通知》）要求，切实做好本市医保药品支付标准试点工作，现将有关事项通知如下：

一、试点目标

通过试点，探索医保药品支付标准确定方法和具体路径，为全面开展医保目录内药品支付标准确定工作积累经验。

二、试点范围

根据国家医保局要求，结合本市实际，对27种药品开展支付标准试点。本市医保部门将按照国家要求，结合本市实际，适时对支付标准进行动态调整。

全市所有定点医药机构，由医保基金支付试点药品费用时，支付标准均按本通知执行。

三、试点内容

（一）支付标准

根据药品类别，原则上按通用名（含剂型）确定药品的医保支付标准（见附件）。

（二）支付规则

本市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员使用价格不高于支付标准的药品，参保人员和医保基金以实际销售价格为基础，按政策规定分担。使用价格高于支付标准的药品，支付标准以内部分由参保人员和医保基金按政策规定分担，超出支付标准的部分由参保人员个人现金自负，并纳入分类自负范围。纳入试点的药品，医保基金按照药品说明书支付。

本市市民社区医疗互助帮困计划参加对象参照执行。

本市老红军、离休人员和一至六级残疾军人不实行个人自负药品费。

（三）试点周期

自2022年4月8日起执行，至2023年12月31日止。

四、工作要求

（一）高度重视，加强组织管理

医保药品支付标准是医保基金结算药品费用的基准。各区医保部门、各定点医药机构要充分认识此项工作的重要性、复杂性、紧迫性，要加强组织管理，抓好落地落实，确保试点工作按期启动、平稳推进。

（二）强化指导，确保平稳有序

市医保中心要及时改造信息系统，做好经办、结算、支付等环节的顺畅衔接。市、区医保部门要加强对定点医药机构的培训指导，确保试点工作顺利推进。定点医药机构要根据临床和市场需求，优化试点药品配备，指导患者合理用药。在工作中遇有问题，要及时妥善处理。遇有重大问题，请及时向市医疗保障局报告。

（三）合理引导，确保多方受益

鼓励相关药品企业根据医保支付标准合理确定价格，减轻群众费用负担。鼓励医疗机构尽可能采购和使用价格低于医保支付标准的药品，在试点期间，不因使用价格低于医保支付标准的药品，降低医疗机构总额预算指标和DRG/DIP等相关病组的支付标准。

（四）加强监管，确保基金安全

市医保部门将重点监测试点药品的价格、供应、使用以及患者待遇、基金运行等情况。市、区医保部门要完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，确保医保基金合理使用。

附件：试点药品医保支付标准

上海市医疗保障局

2022年3月14日

附件

试点药品医保支付标准