医疗服务定价中的政府责任

在公立医院医疗服务的定价机制中，政府的责任是什么？能否完全任由医疗机构自主定价？

福利经济学第一定律提出，在完全竞争的条件下，市场竞争能够通过价格有效率地协调经济活动，从而使资源配置达到帕累托最优状态，合理配置有限稀缺资源。因此，如果在完全竞争条件下，市场决定医疗服务价格才能达到帕累托最优。此时的均衡价格取决于市场需求和供给的相互作用。这样的定价机制，需要满足三个条件：信息对称且完整、买卖双方交易决策理性以及交易利益最大化。

然而，医疗市场大多数情况下都不满足经济学中的完全竞争市场条件，且无法满足假设的三个必要条件。医患之间的信息具有高度的不对称性，且在医疗服务市场中存在一定的“非理性行为”，即公民是否选择进行诊治并非基于“成本—收益”最大化决定。同时，由于医疗服务产品（如手术、药品等）具有很强的技术优势，从某种程度上来说，医疗机构能够控制这种产品的供给。此外，由于公立医院拥有政府特许，能够通过极强的技术优势和项目细分达到垄断。所以，在此基础上由市场定价，势必会产生福利损失以及市场失灵，一方面会导致医疗市场价格过高，损失消费者剩余；另一方面导致医疗需求不足，降低居民健康整体水平。

因此，政府必须对医疗市场进行适度的干预。其中，最重要的干预手段之一就是由政府对公立医疗机构提供的医疗服务进行定价。

我们认为，在公立医院医疗服务定价这一问题上，政府应该起到主导性作用，才能最大限度地保障公立医院公益性。为此，需遵守以下准则和机制：

保证信息的对称且完整。

在医疗卫生服务体系中，医疗信息是一种稀缺资源。由于公立医院属于不完全竞争市场，信息具有高度不对称性，若采取医疗机构协商定价，则可能导致医疗机构过分抬高定价等情况，损害患者的利益。而患者处于弱势地位，无法甚至无意识争取自身权益，最终可能导致增加医疗费用，浪费医疗资源，甚至加剧社会信任危机的后果。

因此，若要公立医院参与医疗服务的协商定价过程，必须将公立医院的信息（尤其是涉及患者医疗费用的财务信息）实现公开透明，打破信息壁垒。

如何做到信息公开？一方面，政府可以要求公立医院提供完全信息资源，在消除保密隐患的前提下选择性地在相关平台上公布；另一方面，政府也可以要求公立医院在公共平台上自觉披露真实信息，建立类似上市公司的医院信息披露制度。

保证成本测算的准确性。

《方案》提出，公立医疗机构在成本核算基础上提出价格建议。成本测算是公立医院医疗服务定价的核心和关键，对定价起着决定性作用。但是，多数公立医院的成本测算体系都存在一定的不合理性，成本管理也处于低水平，相比企业和私立医疗机构，公立医院的成本管控有很大的改进余地。因此，如果以这样的成本管理基础作为定价基础，必然高估价格，造成对患者的不公平。

如何监控成本？政府应本着市场公平性和竞争性原则，结合同行业平均成本水平、私立医院成本水平、医疗服务企业成本水平，兼顾物价水平、医疗新技术的应用、人力成本、患者医疗服务需求、医院基础设施建设等多方面因素。同时进行全成本核算，对公立医院提供的成本数据进行综合比较、监控，确定其成本测算的合理性、合规性、真实性，如果不符合上述原则，则取消其定价权限。

将政府投入作为定价的基础因素之一。

《方案》明确要求，应完善公立医疗机构政府投入机制，落实对符合区域卫生规划的公立医疗机构基本建设和设备购置、重点学科发展等政府投入。目前，中国公立医院存在大量的政府长期投入、隐性投入和或有投入，土地政策、养老政策、政府信用等，都是除财政经常性投入外的政府投入。因此，政府监督公立医院的医疗服务定价，就必须考虑到这些因素，把它们从成本项中“减去”，而不能像私立医疗机构那样，完全依赖成本定价法，这是政府非常重要的职责。

要考虑公立医院人员成本测算的特殊性。

《方案》提出，应该将医务人员平均薪酬水平等指标纳入复杂型医疗服务项目价格的评估范围。人员成本是公立医院中占比较大的一部分，而公立医院的人员成本却具备特殊性。相较于私立医院，公立医院的人员拥有较多的隐形福利和待遇，如在职称晋升、户口安置、岗位编制、退休待遇等方面能够享受更多的福利，工作的稳定性和保障性更强。这也是很多医务工作者更愿意低薪在公立医院工作，也不愿意去私立医院拿高薪的原因。

因此，在进行人员成本核算时，要统筹考虑这些因素，不能以医务人员的实际收入作为成本项，而是要结合各项福利待遇，参考其他事业单位（如社区卫生服务中心、政府卫生部门等）的薪酬，作为成本项。

避免以提升患者自付水平为改革代价。

医疗服务价格改革涉及人民群众的切身利益，在定价的过程中应该考虑到价格对于患者的切实影响，但是，现有的调价机制，可能会提高自付水平，这是非常不公平的。目前来看，《方案》考虑的调价机制，是以医保基金的平衡为前提，换句话说，公立医院在医保收入基本不变情况下，通过降低药品、耗材等价格，提高医疗服务的价格收入，这样的结果是，医保基金综合平衡，医保不会透支，但是，某些病种的自付水平则有可能出现急剧的上升，特别是用药少而服务多的病种。

所以，目前的一个关键问题就是如何监管公立医院的各个病种和实际病种患者自付的整体水平，而不是单纯考虑医保总支出和医疗人员收入，否则，改革的结果是以个人负担的加重为代价。

为保障患者权益，更加合理设计定价机制，我们建议建立公立医院信息公开与披露制度，向社会公开医院定价过程中的相关信息，包括财务、人力、服务等。尽管原卫生部在2010年发布了《医疗卫生单位信息公开管理办法（试行）》，但是由于缺乏规范的指导和定期的监督检查，所以并没有得到很好的贯彻落实。在公开信息方面，我们建议参考上市公司的信息公开和披露制度：首先，必须遵循真实原则、充分原则、准确原则和及时原则；其次，信息公开的内容包括定期报告和临时报告，定期报告指年度、中期和季度报告，主要包括审计信息、会计报表、资产负债、经营现状、下阶段工作目标与安排等，临时报告指的是对公司发生重大影响时间发生后形成的报告，对应公立医院的信息公开主要分为定期报告和临时报告，定期报告可以分年度、季度等进行公开，临时报告可以根据对公立医院产生重大影响政策等进行发布（如取消药品加成后医院收入情况报告等）；再次，可以通过利用媒体等手段对信息公开的程度以及及时性进行监督，加强外部监管力度；最后，必须保证信息真实、准确、完整，如果有虚报、漏报等情况，应该进行相应处罚。

虽然《方案》中提出，应当加强医疗机构医疗服务价格监督检查以及部门间信息共享，但仅将信息公开作为卫生健康系统内部监督考核的手段，没有扩展到外部门及全体公民。我们认为应定期在线上、线下尽可能详细的公布医院的相关信息，使患者能够通过零成本或者较低成本（此处成本包括获取相关信息花费的时间等）获取公立医院的涉及定价的相关信息。同时，由于医疗知识等造成的信息壁垒，我们建议在公开相关信息的同时，通过医院人员或相关专家对此类信息发布解读，让公民能够更全面、具体地了解到医院的医疗服务质量、价格、效益等信息，为患者进行医疗服务的选择提供可靠信息。

虽然患者也是医疗服务价格协商的主体之一，但由于信息不对称等原因，公立医院、医药企业凭借其对医疗服务、药品、卫生材料等掌握的专业知识，能够形成信息壁垒。且在目前的《方案》中并没有定价方能够代表患者，为患者的权益进行辩护，患者也可能因为信息掌握的不全面和对于医疗服务的需要进行妥协，这可能导致最终医疗服务价格过高，不利于解决“看病难、看病贵”的问题。 

基于以上原因，我们建议，成立由国家卫生健康委、财政部、国家医疗保障局以及部分专家、医患代表等组成的国家医疗服务价格决策委员会，并在各省、市、县（区）级层面分别成立相应的医疗服务价格决策委员会。这与《方案》中要求医疗服务价格项目实行国家和省两级管理，医疗服务价格水平以设区的市属地化管理为基础相一致。各级医疗服务价格决策委员会主要进行以下工作：一是为定价协商过程提供专业技术指导。二是对于定价协商的最终价格进行审核。三是进行医疗服务价格调整的监督考核和效应评价。

2011年，由国资委发布的《关于进一步深化中央企业全面预算管理工作的通知》（以下简称《通知》）明确指出，全面预算管理是围绕发展战略，运用现代网络与信息技术，集经营（业务）预算、资本预算、薪酬预算、财务预算于一体的综合管理系统。在全面预算管理方面，我们根据《通知》，建议公立医院采取以下措施：一是重视管理机制的规范设计，形成分工明确、责任清晰、相互协同、高效配合的工作机制。二是改进公立医院内部预算编制方法。借鉴中央企业的预算编制方法，实施“先总后分、总分结合”和“先下后上、上下结合”等编制流程，针对不同的预算项目探索采用固定预算、弹性预算等不同的预算编制方法。三是加强关键指标预算控制，强化预算刚性约束，对成本费用进行严格预算控制，结合资产负债表进行合理预算，努力实现降本增效的目的。四是做好预算执行过程的监管工作并加强预算执行结果考核。通过公立医院监管部门、第三方机构等对其预算实施的过程以及执行的结果进行全方位监管以及严格考核，提升全面预算管理的科学性、合理性及有效性。

公立医院全面成本核算应将医院耗费分为人员费用、卫生材料费用、药品费用、管理费用等方面，计算各个部分所需成本，并与企业可比较成本进行纵向与横向的比较分析，将成本与收入结合进行分析。在全面成本核算过程中要严格保持过程的透明性和结果的可靠性，将成本核算的结果为预算管理提供依据。